カウンセリングやお見積りなどをスムーズに行うため、下記のご質問をご用意いたしました。

大変お手数をおかけいたしますが、ご回答くださいませ。

ご不明な点などございましたら、お気軽にお問い合わせください。

※必須の項目は必ず入力してください。

Japan

インプラントご検討の部位はどれでしょうか？（例：上の前歯、右下奥歯）

歯を失った理由はなんですか？（例：歯周病、事故）

過去、インプラントをされたご経験がありますか？※必須

あります今回が初めてです

インプラントを検討されている理由を教えてください。

おいしい物を食べたい・バリバリ食べたい顔の歪みをなくしたい笑顔に自信をつけたいその他

治療のご予算はどのくらいをお考えですか？（例：50万円ぐらい）

治療の期間はどのくらいをお考えですか？（例：半年を目安に）

治療についての不明点、不安な点などはございますか？

現在、治療中の病気はありますか？

高血圧糖尿病骨粗鬆症歯周病

内服している薬はありますか？（わかる範囲で結構です）

喫煙されていますか？

はいいいえ

妊娠されている可能性はありますか？

はいいいえ

過去にかかったことのある病気がございますか？

高血圧糖尿病骨粗鬆症歯周病リウマチ喘息その他なし

インプラント治療を受けるにあたっての不安、ご質問はございますか？

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ご連絡方法はどちらをご希望ですか？　
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比較的ご連絡の取りやすい時間帯はいつでしょうか？
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午前中15時から17時の間17時以降

カウンセリングに来られる日時のご要望はございますか？
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確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。